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Il carcinoma duttale in situ rappresenta circa il 20% dei tumori della mammella diagnosticati attraverso lo screening mammografico. I
Il carcinoma duttale in situ può avere una progressione verso un carcinoma invasivo molto variabile, in quanto alcune forme possono avere una progressione rapida , mentre altre mostano una progressione molto lenta.I sottotipi di carcinomi duttali in situ possono essere classificati come cribiformi, micropapillari, solidi, comedonici,o anche una combinazione di questi.
Dal punto di vista morfologico i carcinomi in situ sono suddivisi in forme a basso,medio ed alto grado in base ai parametri quali dimensioni del nucleo, presenza del nucleolo, mitosi ed eventuale presenza di necrosi, specilalmente nel tipo comedonico.
La presenza di microcalcificazioni nel carcinoma duttale in situ e la loro configurazioni sono determinantiper valutare la l'asportazione della lesione una volta asportata e controllata radiologicamente.
Una volta asportata la lesione verrà studiata dal punto di vista istologico per escludere nonnon ci sia la componente infiltante.
DIAGNOSI DEL CARCINOMA DUTTALE IN SITU
La diagnosi di DCIS di solito comporta una combinazione di procedure:
- Esame fisico del seno: si potrebbe plpare un piccolo nodulo al seno durante un esame fisico, sebbene un nodulo evidente sia raro con DCIS. Nei casi in cui il DCIS non può essere apprezzato palpatoriamente durante un esame fisico, spesso può essere rilevato utilizzando la mammografia.
- Mammografia: il Carcinoma duttale in situ si diagnostica prevalentemente con la mammografia. Quando le vecchie cellule tumorali muoiono e si accumulano, minuscoli granelli di calcio (chiamati "calcificazioni" o "microcalcificazioni") si formano all'interno delle cellule scomposte. La mammografia mostrerà le cellule tumorali all'interno dei dotti come un ammasso di queste microcalcificazioni, che appaiono come macchie bianche o come un'ombra.
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Biopsia: se vi è un sospetto alla mammografia , il tuo medico probabilmente consiglierà una biopsia. Esistono
due modi per eseguire una biopsia con un intervento chirurgico minimo
(le biopsie più invasive sono raramente necessarie per il carcinoma duttale in situ):
- Biopsia con aspirazione con ago sottile : un ago cavo molto piccolo viene inserito nel seno. Un campione di cellule viene rimosso ed esaminato al microscopio. Questo metodo non lascia cicatrici.
- Biopsia con ago centrale: viene inserito un ago più grande per rimuovere diversi campioni di tessuto più grandi dall'area che sembra sospetta. Per far passare il nucleo dell'ago attraverso la pelle, il chirurgo deve praticare una piccola incisione. Questo lascia una minuscola cicatrice che è appena visibile dopo poche settimane.
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Biopsia escissionale ( Open Biopsy): la biopsia escissionale tenta di rimuovere l'intero gr tessuto sospetto dal seno con esame istologico definitivo.
Le biopsie vengono eseguite solo per fare la diagnosi. Se viene diagnosticato un DCIS, è necessario un ulteriore intervento chirurgico per garantire che tutto il cancro venga rimosso insieme a "margini chiari", il che significa che viene rimosso anche un bordo di tessuto sano attorno al cancro. Di solito questo significa avere la mastectomia o, in alcuni casi (una vasta area di DCIS, per esempio), la mastectomia.
Dopo la biopsia, il patologo analizza il pezzo di tessuto mammario e riferisce su:
- tipo e grado del DCIS: quanto anormali appaiono le cellule rispetto alle normali cellule mammarie e quanto velocemente stanno crescendo
- stato del recettore ormonale: se le cellule tumorali hanno o meno recettori (proteine in una cellula che ricevono messaggi dagli ormoni) per gli ormoni estrogeni e / o progesterone. Se sono presenti recettori degli estrogeni e / o del progesterone, significa che la crescita delle cellule tumorali è alimentata da questi ormoni.
Tipo e grado del carcinoma duttale in situ
Conoscere il tipo e il grado di DCIS può aiutare il medico oncologoi a decidere il trattamento migliore del caso clinico.
Quando un patologo guarda il tessuto rimosso durante la biopsia, determina se sono presenti o meno cellule anormali. Se sono presenti cellule anormali, il patologo noterà quanto sono diverse le cellule rispetto alle cellule mammarie normali e sane. L'immagine mostra la gamma di possibili risultati, dalle cellule normali fino al cancro del dotto invasivo.
- Cellule normali
- L'iperplasia duttale o "crescita eccessiva" significa che sono presenti troppe cellule.
- L'iperplasia duttale atipica significa che ci sono troppe cellule (iperplasia) e iniziano ad assumere un aspetto anormale (atipico o "non tipico").
- Il carcinoma duttale in situ (DCIS) significa che ci sono troppe cellule e hanno le caratteristiche del cancro, ma sono ancora confinate all'interno del dotto. (DCIS è il cancro al seno in stadio 0).
- DCIS-MI (DCIS con microinvasione) significa che alcune delle cellule tumorali hanno iniziato a oltrepassare la parete del dotto. DCIS-MI è il cancro al seno in stadio I.
- Cancro duttale invasivo (IDC) significa che le cellule tumorali sono oltre la membrana basale dotto mammario. Il cancro al seno non è più un DCIS ma un carcinoma duttale invasivo, il tipo più comune di cancro al seno. L'IDC può essere diagnosticato in qualsiasi fase da I-IV.
Ci sono tre gradi di DCIS: basso o grado I; moderato o di II grado; e alto o grado III. Più basso è il grado, più le cellule tumorali assomigliano a cellule normali del seno e più lentamente crescono. A volte è difficile capire dove si trovano le cellule nell'intervallo da normale ad anormale. Se le celle si trovano tra i voti, possono essere chiamate "borderline".
Grado I (grado basso) o grado II (grado moderato)
Le cellule DCIS di grado I o di basso grado sembrano molto simili alle cellule normali o alle cellule di iperplasia duttale atipica. Le cellule DCIS di grado II o di grado moderato crescono più velocemente delle cellule normali e assomigliano meno a loro. I DCIS di grado I e II tendono a crescere lentamente e sono talvolta descritti come DCIS "non comedoni". Il termine non comedone significa che non ci sono molte cellule cancerose morte nel tumore. Ciò dimostra che il cancro sta crescendo lentamente, perché c'è abbastanza nutrimento per nutrire tutte le cellule. Quando un tumore cresce rapidamente, alcune delle sue cellule iniziano a morire.
Le persone con DCIS di basso grado hanno un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma mammario invasivo in futuro (dopo 5 anni), rispetto alle persone senza DCIS. Rispetto alle persone con DCIS di alto grado, tuttavia, le persone con DCIS di basso grado hanno meno probabilità di avere un ritorno del cancro o di sviluppare un nuovo cancro. Se si sviluppa più cancro, in genere ci vuole più tempo perché ciò accada nei casi di DCIS di basso grado rispetto a quelli di alto grado.
Esistono diversi modelli di DCIS di grado basso e moderato:
- DCIS papillare: le cellule tumorali sono disposte secondo uno schema simile a un dito all'interno dei dotti. Se le cellule sono molto piccole, vengono chiamate micropapillari.
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Cribriform DCIS: ci sono lacune tra le cellule tumorali nei dotti mammari colpiti (come il modello di fori nel formaggio svizzero).
Cribriforme - DCIS solido: le cellule tumorali riempiono completamente i dotti mammari interessati.
DCIS di grado III (di alto grado)
Nel modello di alto grado, le cellule del carcinoma duttale in situ tendono a crescere più rapidamente e hanno un aspetto molto diverso dalle cellule mammarie normali e sane. Le donne con carcinoma duttale in situ di alto grado hanno un rischio più elevato di cancro invasivo, sia quando viene diagnosticato il DCIS o in futuro. Hanno anche un rischio maggiore che il cancro si ripresenti prima, entro i primi 5 anni anziché dopo 5 anni.
Il DCIS di alta qualità è talvolta descritto come "comedone" o "comedone necrosi". Comedo si riferisce ad aree di cellule tumorali morte (necrotiche), che si accumulano all'interno del tumore. Quando le cellule tumorali crescono rapidamente, alcune cellule non ricevono abbastanza vascolarizzazione. Queste cellule affamate possono morire, lasciando aree di necrosi.
Stato dei recettori ormonali
Oltre a capire il tipo e il grado di DCIS, il patologo testerà anche il tuo tessuto bioptico per i recettori ormonali. Questo test determina se il cancro al seno ha o meno recettori per gli ormoni estrogeni e progesterone. Un risultato positivo significa che l'estrogeno o il progesterone (o entrambi) alimentano la crescita delle cellule tumorali. Se il cancro è positivo ai recettori ormonali, è probabile che l'oncologo consigli trattamenti che bloccano gli effetti degli estrogeni o abbassano i livelli di estrogeni nel corpo.
Tuttavia, il test DCIS per i recettori ormonali è relativamente nuovo. Non dare per scontato che il tuo ospedale eseguirà automaticamente questo test. Assicurati di chiedere al tuo medico di testare il cancro in questo modo.
TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DUTTALE IN SITU
Chirurgia
I criteri da valutare nella pianificazione della strategia chirurgica per il carcinoma in situ sono simili a quelli per le forme infiltranti. la scelta tra l'opzione conservativa e la mastectomia deve tener conto in primo luogo dell'estensione della lesione e delle dimensioni della mammella, nonchè di altri fattori quali l'età deòòa paziente e presenza di eventuali comorbiditò.
L'intervento deve tener conto della radicalità oncologica , così da ridurre al minimo la necessità di un successivo reintervento e , al tempo stesso, offrire il miglior risultato estetico possibile.
Le opzioni di trattamento standard per DCIS includono:
- Tumorectomia seguita da radioterapia: questo è il trattamento più comune per il DCIS. La nodulectomia è talvolta chiamata trattamento conservativo del seno perché la maggior parte del seno viene salvata.
- Mastectomia: in alcuni casi è raccomandata la mastectomia o l'asportazione del seno.
- Terapia ormonale dopo l'intervento chirurgico: questi trattamenti, che bloccano o riducono la quantità di estrogeni nel corpo, vengono generalmente utilizzati se il DCIS risulta positivo per i recettori ormonali.
La chemioterapia, una forma di trattamento che utilizza farmaci antitumorali , generalmente non è necessaria per il DCIS. Il DCIS non è invasivo e rimane all'interno del dotto mammario, quindi non è necessario trattare le cellule tumorali che potrebbero aver viaggiato in altre aree del corpo.
Quadrantectomia o tumorectomia seguita da radioterapia
La maggior parte delle persone con DCIS ha una nodulectomia seguita da radioterapia. Questa di solito è un'opzione molto buona se il DCIS appare solo in un'area del seno e può essere completamente rimosso con margini indenni di tessuto sano.
Un margine indenne è un bordo di tessuto sano attorno al tumore completamente privo di cellule tumorali. Quanto devono essere ampi questi margini? secondo le recenti linee guida il margine del tessuto sano deve essere almeno 2 mm nel caso del carcinoma duttale in situ.
In caso i margini sani ma al di sotto di 2 millimetri la decisione se procedere ad un eventuale ulteriore resezione va presa caso per caso all'interno di una valutazione multidisciplinare. In caso invece di margini positivi resta indicato un intervento di radicalizzazione da eseguirsi prima di ogni intervento radioterapico.
Se il DCIS è stato rimosso con la nodulectomia, di solito vengono somministrate radiazioni per ridurre il rischio di recidiva del cancro.
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La Radioterapia esterna del seno
è un metodo di terapia che si concentra sull'area intorno a dove si
trovava il cancro. Questa zona è a più alto rischio di recidiva. La
radioterapia del seno parziale richiede solo 5-10 giorni per il
trattamento, contro le 5-7 settimane per la radioterapia dell'intera
mammella. I ricercatori stanno studiando la radiazione parziale del seno
da utilizzare dopo la nodulectomia per vedere come i benefici si
confrontano con l'attuale standard di radiazione per l'intero seno.
Mastectomia
La mastectomia rimuove l'intera mammella. Sebbene molti casi di DCIS siano trattati con la quadrantectomia, il medico potrebbe raccomandare la mastectomia se il DCIS copre una vasta area o appare in più aree del seno. Nella maggior parte dei casi di DCIS che richiedono mastectomia, viene eseguita una mastectomia semplice o totale (rimozione del tessuto mammario ma nessun linfonodo). La radiazione di solito non è necessaria dopo la mastectomia per DCIS.
Alcune situazioni in cui i medici potrebbero raccomandare la mastectomia per DCIS:
- C'è una vasta area di DCIS.
- C'è più di un'area di DCIS nella mammella (chiamata malattia multifocale).
- Una biopsia mostra cellule DCIS vicino o al margine del tessuto sano, nel qual caso prendere più tessuto per ottenere margini accettabili comporterebbe uno scarso risultato estetico.
- Se hai una forte storia familiare di cancro al seno o sei risultato positivo a una mutazione genetica che aumenta il rischio di cancro al seno, potresti scegliere la mastectomia per proteggerti dal rischio più elevato di sviluppare futuri tumori al seno.
- Non essere un candidato per la radioterapia: la maggior parte delle volte, le persone trattate con nodulectomia per DCIS ricevono anche radioterapia. Se hai avuto precedenti radiazioni al torace o al seno, se hai una condizione che ti rende più sensibile alle radiazioni o se sei nel primo trimestre di gravidanza quando ti viene diagnosticata, potresti non essere idoneo a ricevere la radioterapia.
Dopo la mastectomia per DCIS, potresti anche prendere in considerazione le varie opzioni di ricostruzione mentre pianifichi l'intervento.
Il controllo dei linfonodi per eventuali segni di diffusione del cancro non è una parte standard del trattamento per DCIS, sebbene in alcuni casi avvenga soprattutto nel tumore in situ di alto grado . Le prime ricerche mostrano che in alcuni casi di DCIS, potrebbe esserci un vantaggio nella biopsia del linfonodo sentinella (rimuovendo solo i primi 1-3 nodi più vicini al cancro). Alcuni fattori che possono portare alla biopsia del linfonodo sentinella o ascellare:
- il seno ha aree diffuse di DCIS
- c'è una quantità significativa di DCIS di alto grado nel seno
- microinvasione (piccole quantità di cancro si sono diffuse oltre il condotto del latte)
- la diagnosi di DCIS è avvenuta in giovane età (sotto i 40 anni)
Solo nodulectomia
Non avere radiioterapia dopo la nodulectomia può essere un'opzione se il tuo rischio di recidiva è molto basso dopo la sola nodulectomia. In questa situazione, l'aggiunta di radiazioni può offrire solo un beneficio minimo. Questo può essere vero se:
- Hai un'area molto piccola di DCIS di basso grado (solo pochi millimetri) che è stata completamente rimossa con ampi margini negativi di resezione (1 centimetro o più).
- Hai più di 70 anni con altri problemi medici attivi che sono più gravi del DCIS. Le radiazioni per essere sicuri che il DCIS sia completamente sparito può essere una priorità relativamente bassa.
Dopo solo tumerectomia, un follow-up e un'osservazione ravvicinati saranno particolarmente importanti.
Ciò comporta la visita regolare del senologo per l'esame del seno e studi di imaging come mammografie, ecografie o risonanza magnetica.La decisione di non sottoporsi a radioterapia deve essere considerata molto attentamente con il proprio team medico multidisciplinare.
Terapia ormonale nel carcinoma duttale in situ
Le persone con DCIS hanno un rischio leggermente maggiore di sviluppare un altro cancro al seno in futuro rispetto alle persone che non hanno avuto DCIS. L'aggiunta della terapia ormonale alla chirurgia e alla radioterapia per DCIS può ridurre questo rischio se il tumore risulta positivo ai recettori ormonali.
Non tutti gli ospedali testano automaticamente il DCIS per i recettori ormonali, quindi assicurati di chiedere al tuo medico di testare il DCIS in questo modo.
- IL TAMOXIFENE (nome commerciale: Nolvadex) può essere utilizzato per i tumori in stadio iniziale che sono positivi ai recettori ormonali, al posto o dopo il trattamento con radiazioni dopo la nodulectomia. Il tamoxifene "finge" di essere UN estrogeno e si lega ai recettori delle cellule del cancro al seno, sostituendo il vero estrogeno. Di conseguenza, le cellule non ricevono il segnale per crescere. Le persone con cancro positivo al recettore ormonale che assumono il tamoxifene possono ridurre il rischio di contrarre un cancro invasivo o un tumore non invasivo.
- gli inibitori dell'aromatasi come Arimidex (nome chimico: anastrozolo), Femara (nome chimico: letrozolo) e Aromasin (nome chimico: exemestane) sono in fase di studio in studi clinici per scoprire se sono efficaci nel ridurre il rischio di recidiva nelle persone con DCIS. Questi farmaci riducono la quantità di estrogeni prodotti nel corpo di una donna dopo la menopausa. Le principali fonti di ormone per quelle donne sono le ghiandole surrenali e il tessuto adiposo, non le ovaie.
Bibliografia
Senologia,diagnosi terapia e gestione - EDRA edizioni
Carcinoma della mammella - Poletto editore
Breastcancer.org
a cura del Prof. Massimo Vergine
Responsabile Unità Operativa Complessa della Chirurgia della Mammella
Policlinico Umberto I di Roma
Per maggiori informazioni e appuntamento:
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