IL FIBROADENOMA MAMMARIO
I fibroadenomi sono tumori benigni che si sviluppano di solito in donne giovani, spesso in adolescenti . Generalmente il fibroadenoma si presenta come lesioni unica ma in circa il 20% dei casi possono essere multipli. I fibroadenomi si differenziano da sospette neoformazioni maligne perchè tendono ad essere più mobili e circoscritti e, alla palpazione, possono sembrare una piccola biglia sfuggente. Solitamente i fibroadenomi possono essere asportati in anestesia locale .
Le altre masse mammarie solide e benigne includono la
steatonecrosi e l’adenosi sclerosante che possono essere diagnosticate
solo con la biopsia.
ASPETTO CLINICO DEI FIBROADENOMI
Un fibroadenoma viene,
nei soggetti giovani, più frequentemente individuato dalla paziente
stessa mediante autopalpazione con caratteristiche comuni: duro di consistenza, liscio o
polilobato nei margini, rotondeggiante, spesso dolente o dolorabile alla
palpazione, ma in particolar modo mobile tra le dita tanto da venir
definito dagli Anglosassoni “ Breast mouse “ ( il topolino della
mammella ).
Unica variazione è nella localizzazione adiacente il
capezzolo dove la mobiltà del nodulo stesso è ridotta per le aderenze
con le strutture duttali. Nei soggetti in fase perimenopausale l’aspetto
clinico cambia, sia per una modificazione strutturale del fibroadenoma
che per la involuzione fibrotico adiposa della mammella
stessa,diventando più rara la possibilità di individuarlo autonomamente
con la palpazione. Diventa in questi casi un reperto in genere
strumentale , per lo più ecografico.
Nelle donne anziane si
possono diagnosticare fibroadenomi che si rilevano come masse piccole
duro-lignee discretamente mobili , non dolorabili , che derivano dalla
calcificazione di noduli preesistenti.
I fibroadenomi più comuni
hanno un diametro che può andare da 1 cm. a 3 cm. Esistono forme meno
comuni con diametri minori di un cm. che vengono all’attenzione della
paziente o per un esame ecografico ( rilievo occasionale) o perché superficiali ,
sottocutanei.
Viene effettuata in genere dai medici una distinzione tra :
Fibroadenoma Simplex
Fibroadenoma Gigante
Fibroadenomatosi multipla
Tumore Filloide
.Ad
eccezione del Tumore Filloide che necessiterebbe di un discorso a
parte, le altre tre diciture risultano essere una divisione fittizia, in
uso solo tra gli addetti ai lavori, in quanto rappresentano aspetti
clinici e strumentali di identificazione lievemente diversi della stessa
identica patologia.
Si identifica nella fibroadenomatosi
multipla la presenza di almeno 5 fibroadenomi nella singola mammella ,
evento relativamente frequente dal 10 al 20% dei casi,pongono
essenzialmente problemi diagnostici , ma non di prognosi.
Il
Fibroadenoma gigante o giovanile è tipico dell’età adolescenziale e può
presentare una crescita rapida sino a dimensioni notevoli in poco tempo,
mantenendo la propria benignità e le stesse caratteristiche cliniche.
CAUSE DEI FIBROADENOMI
E’
oramai comunemente accettato che tali lesioni derivino dal tessuto
lobulare della ghiandola mammaria. Nello specifico deriverebbero dallo
stroma ormonodipendente dei lobuli stessi e non dal semplice stroma del
parenchima mammario, (cioè da quella parte della impalcatura fibrosa
della ghiandola che contiene una elevata quantità di recettori per gli
ormoni estrogeni e quindi risulta particolarmente sensibile alla loro
azione). Questa origine spiegherebbe molti aspetti particolari di tale
patologia, come ad esempio si formino nel periodo di maggior sviluppo
lobulare della mammella, come sia di natura stromale la componente
principale del fibroadenoma e come la maggior parte dei carcinomi che
insorgono nei fibroadenomi (evento rarissimo) siano della variante
“Carcinoma Lobulare in Situ”.
La causa specifica della insorgenza
dei fibroadenomi non è conosciuta , ma il fatto che la stimolazione
estrogenica provoca la proliferazione lobulare suggerisce che un lobulo
diventi per fattori recettoriali più responsivo alla stimolazione
ormonale determinando al tempo stesso una involuzione dei lobuli
adiacenti.
Non esiste evidenza che i contraccettivi orali siano
causa di incremento nello sviluppo di nuovi fibroadenomi o nella
evoluzione in lesioni maligne.
I tessuti del fibroadenoma
rispondono alle influenze ormonali e non , in maniera simile alla
ghiandola mammaria sana. Così si hanno modificazioni iperplastiche (
ingrandimento ) durante la gravidanza ed involuzione durante la
menopausa.
La distinzione anatomica in Intracanalcolari e
Pericanalicolari ha un significato descrittivo microscopico , ma non un
significativo dal punto di vista patologico ed, essendo spesso presenti
entrambi gli aspetti nella medesima lesione , oggi in disuso.
DIAGNOSI DEI FIBROADENOMI
La
diagnosi di un fibroadenoma risulta essere essenzialmente clinica
attraverso la palpazione, per le caratteristiche stesse dei noduli
già citate: mobilità rispetto i piani adiacenti, superficie liscia,
consistenza duro-elastica e dolorabilità; sia perché essendo più
frequentemente dell’età giovanile, l’uso di esami strumentali in questo
periodo è spesso occasionale.
Si badi bene che non
necessariamente un fibroadenoma mammario debba presentarsi tutte con
queste caratteristiche contemporaneamente, la non dolorabiltà o la non
netta delineazione dei margini, non debbono escludere tale diagnosi.
Dal
punto di vista della diagnosi strumentale, l’esame principale risulta
essere la Ecografia sia per la sua particolare capacità interpretativa
nei seni giovanili, sia per la facile esecuzione dell’esame stesso. Il
Fibroadenoma compare come un’area nodulare a margini netti e lineari,a
volte polilobati, non infrequente la presenza di più fibroadenomi
adiacenti con immagini a “clessidra”, un contenuto in genere più scuro
(ipoecogeno ) omogeneo, ad asse magiore parallelo ai piani superficiali
cutanei, con spesso un rinforzo ultrasonoro posteriore ( area più chiara
posteriore al nodulo stesso).
Il Color Doppler viene utilizzato
per valutare la presenza di vascolarizzazione nel nodulo stesso, indice
questo di tendenza all’accrescimento del fibroadenoma , od elemento
diagnostico differenziale in presenza di sospetto tumorale.
La
mammografia, non consigliata nei soggetti giovani, e certamente non
indicata nella diagnosi in pazienti con età inferiore ai 35 anni, mostra
delle neoformazioni a margini lineari con densità maggiore rispetto ai tessuti
adiacenti , ma non rende chiara la differenza qualitativa tra cisti e
fibroadenomi .
Agli esami strumentali citati in presenza di dubbi
diagnostici legati all’età della paziente, ad alcune caratteristiche
del nodulo stesso , od alla esperienza del Senologo ( elemento
importantissimo ) si associa l’esame citologico su agoaspirato , o
l’esame microistologico su tecnica agobioptica.
L’esame
microistologico non deve essere necessariamente considerato come
strumento di diagnosi del tumore maligno, il conoscere che tipo di
benignità abbiamo di fronte è necessario per individuare la corretta
terapia da attuare e conoscere il tipo di comportamento che la ghiandola
avrà nel tempo anche di fronte ad eventuali terapie da attuare.
TERAPIA CHIRURGICA DEI FIBROADENOMI
In
passato la maggioranza dei medici riteneva giusta l’asportazione di
tutti i noduli rilevabili e quindi di conseguenza di tutti i
fibroadenomi, atteggiamento questo dettato dalla scarsa conoscenza
dell’evoluzione naturale di tale patologia. Considerando che le
probabilità che un fibroadenoma possa degenerare sono praticamente
nulle, dell’ordine dello 0,1-0,3% , ( più che degenerazione si deve
pensare allo sviluppo della componente tumorale intranodulare presente
nei rarissimi casi ), e considerando che anche la trasformazione di un
fibroadenoma in un Tumore Filloide è una evenienza estremamente rara,
l’atteggiamento conservativo è oggi considerato ottimale.
Conservare
non significa sottovalutare, la tendenza all’accrescimento ed il
superamento di dimensioni di 2,5-3 cm. ne consigliano l’escissione.
In
presenza di una diagnosi di fibroadenoma i tre fattori che mi inducono
ad optare per la soluzione chirurgica sono, se presenti, : il dolore,
l’accrescimento nei soggetti con più di 35 anni ed in genere il
superamento dei 2,5 cm., il livello di ansia. Il dolore e l’ansia , così
come l’impatto estetico, sono fattori che possono in qualche modo
compromettere la qualità della vita, l’accrescimento nei soggetti adulti
può essere considerato un elemento non benigno.
Il mio
comportamento di fronte alla diagnosi di un fibroadenoma , una volta
optato per un atteggiamento conservativo, è quello di verificare a 3 o 6
mesi se si sono avute modificazioni dimensionali e strumentali del
nodulo e se si sono evidenziate problematiche estetiche e/o
psicologiche, dopodichè i controlli potranno essere impostati con
cadenza annuale.
La terapia dei fibroadenomi è essenzialmente una
terapia chirurgica. Il fatto che la lesione fibroadenomatosa è una
lesione benigna impone al chirurgo di necessità delle valutazioni
estetiche prima dell’atto operatorio. Non ha senso creare dei disagi a
carico della paziente con cicatrici deturpanti, la esecuzione della
incisione periareolare o nel solco sottomammario può determinare delle
difficoltà tecniche ma di facile risoluzione anche in anestesia locale.
Solo
nel Tumore Filloide e nei Fibroadenomi con elementi intralesionali
carcinomatosi necessitano delle escissioni allargata, senza arrivare
necessariamente alle quadrantectomie e/o mastectomie
( possibilità da non escludersi in presenza di casi particolari).
FIBROADENOMI e CANCRO
Ci sono 3 aspetti della relazione tra fibroadenomi e carcinoma che richiedono una puntualizzazione:
Incidenza tra presenza di fibroadenomi e sviluppo successivo di un carcinoma mammario.
Viraggio di un fibroadenoma in un carcinoma.
Rapporto tra fibroadenomi e Tumori filloidi.
La
presenza di iperplasia epiteliale nei fibroadenomi è undato
anatomo-patologico comune ma di scarso significato, non si ritiene
fattore di rischio. Si è in qualche studio identificata una percentuale
maggiore di tumore in pazienti con fibroadenomi multipli, ma non al
momento un dato sufficiente per esprimere giudizi , è solo un elemento
che necessita ulteriori studi.
Bisogna sempre distinguere la
possibilità che un carcinoma si sia sviluppato nelle adiacenze di un
fibroadenoma inglobandolo ( evento riportato in vari studi) e quindi
classificabile in maniera diversa. Come già detto l’evento di una
lesione carcinomatosa in un fibroadenoma è estremamente raro, ed è
ancora più raro che questa lesione sia di tipo infiltrante essendo per
la maggior parte focolai di Carcinoma Lobulare in Situ ( variante a
scarsa aggressività ), in tali casi è sufficiente un allargamento
escissionale semplice. I casi con evoluzione infiltrativa sono risultati
derivare da una degenerazione della forma globulare.
Discorso a
parte necessitano i Tumori Filloidi, tal lesioni hanno la stessa origine
dei fibroadenomi e certamente i fibroadenomi possono evolvere in forme
filloidi.
I tumori filloidi vengono distinti in benigni, bordrline e maligni in base alla caratteristiche delle cellule che li formano.
Clinica dei tumori filloidi
Il tumore filloide si presenta come una massa nodulare,indolente, con superficie liscia e contorni netti. spesso indistinguibile da un fibroadenoma.
Alla mammografia si presentano come opacità a margini lisci o polilobulati. Utile un agoaspirato o una biopsia per fare la distinzione con un classico fibroadenoma.
Anche nei Tumori filloidi viene consigliato un trattamento chirurgico di asportazione con esame istologico definitivo ed un
successivo monitoraggio della paziente con indagini ecografiche e mammografiche .
A cura del prof. Massimo Vergine
Direttore UNITA' OPERATIVA COMPLESSA della CHIRURGIA DELLA MAMMELA
Policlinico Umberto I- Roma
cell.. 3396166430
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