Dalla mastectomia alla chirurgia conservativa del seno, la scienza ha fatoo enormi passi avanti: a cura di Umberto Veronesi
Dalla mastectomia completa alla chirurgia conservativa del seno, la scienza ha fatto enormi passi avanti. Come racconta un grande oncologo
La primavera fa pensare alla vita e l'azalea della ricerca, che da 25 anni in questa stagione appare nelle piazze e nelle strade per iniziativa dell'Associazione italiana per la ricerca sul cancro, è un appuntamento con la vita.
Perché dico questo? Perché questi 25 anni simboleggiati dall'azalea della ricerca corrispondono a una vera rivoluzione nella cura dei tumori femminili e a progressi quasi impensabili, risultato di ricerche avanzate che si sono poste come obiettivo la salvaguardia della vita e della salute delle donne. Dalla diffusione della chirurgia conservativa del seno alla disponibilità di trattamenti mirati, fino alla diffusione dell'assistenza psicologica alle pazienti, tutto concorre a spiegare il rapido miglioramento delle prognosi.
Vorrei cominciare dal tumore del seno, il campo in cui mi sono principalmente battuto. Qui il progresso è stato enorme e veramente in direzione della vita. Trent'anni fa la metà delle donne ammalate non ce la faceva: oggi l'85 per cento guarisce. Inoltre più di un terzo delle pazienti (un dato che mi entusiasma) arriva alla diagnosi con lesioni così piccole che le percentuali di guarigione sfiorano il 99 per cento.
La storia della cura del tumore mammario ha fatto registrare, in questi ultimi 25 anni, continui passi in avanti. È avvenuto grazie alle scoperte fatte negli ambiti più diversi: nella biologia, nella chirurgia, nella terapia farmacologica, nella radioterapia, senza dimenticare una diagnostica per immagini che è andata diventando sempre più raffinata e precisa.
È avvenuto anche perché si è sviluppata la capacità di comprendere la portata di alcune di queste scoperte e, soprattutto, di adattarvisi con mutamenti culturali anche molto significativi, che hanno comportato talvolta il capovolgimento di alcune impostazioni terapeutiche consolidate da anni.
Uno degli esempi più significativi è l'evoluzione della chirurgia del cancro al seno. Fino agli anni Ottanta, infatti, era ritenuta imprescindibile l'asportazione totale della mammella colpita, dei linfonodi ascellari che si supponeva potessero essere interessati, e sovente anche della mammella controlaterale.
Il risultato era una mutilazione devastante, che comportava gravi conseguenze psicologiche per la donna. Si è cominciato allora a pensare che forse era possibile asportare soltanto la parte realmente colpita e si è giunti a considerare prima l'asportazione solo della mammella interessata, poi del tumore e della zona circostante (con la quadrantectomia) e da ultimo solo della massa neoplastica, con la tumorectomia. Nel proporre per primi la quadrantectomia, i miei collaboratori ed io eravamo stati molto isolati, ed eravamo stati feriti da molte critiche.
Poi arrivarono i risultati, ottimi. La nostra ricerca aveva preso in considerazione 701 donne con tumore di diametro inferiore a 2 cm., sottoposte all'intervento tradizionale di mastectomia oppure a quello innovativo di quadrantectomia. Le seguimmo per 20 anni, e il lungo follow up ci ripagò con una notizia di contenuto rivoluzionario: il tasso di guarigione era stato identico nei due gruppi. Poi arrivarono i riconoscimenti.
C'è un orgoglio che non deriva da vanità, ma dalla coscienza di aver lavorato duramente e nella direzione più utile. Per fare quel 'bene dei malati' che è un concetto in cui io credo ancora, anche se sembra passato di moda. Lasciatemi quindi dire che mi sono sentito orgoglioso quando, nel 2002, un editoriale del 'New England Journal of Medicine' promosse in modo definitivo la chirurgia conservativa del seno.
Il passo successivo è stato quello di riconsiderare il significato e il modo di affrontare i linfonodi ascellari, un problema cruciale per la strategia di prevenzione delle metastasi. Anche qui la scelta - che ha proceduto di pari passo con la ricerca 'traslazionale', quella che porta subito i risultati al letto del malato - ha guardato in avanti e ha verificato la possibilità di un intervento conservativo. Tale è stata l'innovazione della metodica del linfonodo-sentinella, ormai adottata in tutto il mondo.
Sempre su questa strada, che si può riassumere nell'obiettivo di passare 'dal massimo trattamento tollerabile al minimo efficace', si è giunti poi alla radioterapia intraoperatoria, che ha un doppio vantaggio: quello di poter essere somministrata durante l'operazione, quando la zona da irradiare è ancora allo scoperto (quindi con grande precisione ed efficacia) e quello di poter concentrare la dose efficace in una sola seduta, evitando disagevoli trasferimenti alle pazienti che abitano lontano dall'ospedale, e dribblando l'ostacolo costituito, in molte regioni, dalla scarsità delle strutture di radioterapia.
Siamo infine arrivati al progetto Roll, acronimo inglese che sta per 'Radioguided Occult Lesion Investigation'. È la più moderna tecnica di asportazione chirurgica dei tumori del seno non palpabili: una piccola quantità di tracciante radioattivo viene iniettata nella zona da operare, che viene successivamente rimossa chirurgicamente grazie alla guida di una sonda che capta la radioattività. All'Istituto Europeo di Oncologia di Milano, di cui sono il direttore scientifico, sono state già operate così oltre mille (e sottolineo) pazienti.
Le ricadute di questo nostro lavoro vogliamo metterle a disposizione di tutto il mondo, e in particolare dei paesi che hanno meno opportunità di cure avanzate. Come l'Egitto, dove la mia Fondazione e la Scuola Europea di Oncologia hanno lanciato una campagna di prevenzione del tumore del seno in collaborazione con l'Ambasciata italiana e con l'Ospedale italiano Umberto I del Cairo. Una delle caratteristiche di questa campagna è il coinvolgimento attivo della comunità, proprio quel concetto di Welfare Community fondato su un tipo di società che impara ad aver cura della propria salute: l'autopalpazione del seno viene insegnata a giovani donne-medico egiziane, che poi educano le donne locali a questa tecnica e le istruiscono a chiedere la visita all'Ospedale Umberto I in caso di sospetti. In un paese a prevalenza islamica, che si trova a fare i conti con storici ostacoli culturali, questa rete di donne ha tutte le caratteristiche per poter funzionare.
Anche per gli altri tumori femminili i progressi degli ultimi 25 anni sono stati significativi: voglio ricordare innanzitutto la netta diminuzione dei tumori del collo dell'utero, grazie alle grandi campagne informative sul pap test. Ormai l'esame periodico è passato nella cultura collettiva, e fin da giovanissime le donne sanno che si tratta di un esame strategico per la salvaguardia della vita e della salute: le piccole lesioni precancerose vengono operate con risultati positivi al 100 per cento, proprio perché scoperte in tempo.
Adesso all'arma preventiva del pap test è andata ad aggiungersi una delle migliori scoperte degli ultimi anni: la messa a punto di un vaccino contro il papillomavirus, che si trasmette con i rapporti sessuali ed è responsabile della quasi totalità dei tumori del collo dell'utero. Un grande passo avanti è stata la decisione, presa tre anni fa dal ministero della Salute, di vaccinare tutte le dodicenni, e sicuramente tra non molto si vedranno i risultati di questa grande campagna di prevenzione. Noi dell'Istituto Europeo di Oncologia abbiamo voluto dare una mano con un progetto che è nello stesso tempo d'interesse clinico e d'interesse scientifico, vaccinando cioè mille ragazze di 18 anni dell'area milanese, e seguendole poi gratuitamente per cinque anni.
Nel fare il bilancio dei progressi compiuti negli ultimi 25 anni, non si può dimenticare il ruolo della genetica. I test genetici, soprattutto, appaiono come una delle strade del futuro per fare prevenzione. Ci sono adesso test genetici per varie malattie. Nel campo dei tumori femminili, ricordo il caso della predisposizione ai tumori della mammella per la mutazione dei geni Brca 1 e 2, che sono utilissimi per la definizione del rischio. L'unico problema di questi test è il loro costo, reso alto perché coperto da brevetto. Bisogna fare un grande sforzo di ricerca per seguire l'esempio dell'Ifom di Milano, che ha messo a punto per il rischio di tumore del seno un test genetico che cosa dieci volte di meno di quello in commercio, e che dà la risposta in sole 48 ore.
Il valore principale della conoscenza del fattore di rischio, come appunto il Brca 1 e 2, è la possibilità di prevenire la comparsa di una malattia. Per fare un esempio, uno studio che sta per iniziare all'Ie è quello di trattare le ragazze positive al test con un principio attivo, la ferentinide, derivata dalla vitamina A che in uno studio precedente ha dimostrato di ridurre il rischio di tumore mammario nelle giovani donne.
I farmaci, infine. È un campo in cui è cambiato tutto, grazie all'applicazione delle conoscenze biolemolecolari. Si è passati da una strategia in cui si cercava di distruggere le cellule neoplastiche con farmaci antiproliferativi che agivano però su tutte le cellule, a molecole che invece individuano i punti deboli o comunque le caratteristiche peculiari delle cellule cancerose, e colpiscono solo quelle.
Sono i farmaci 'intelligenti', e mai definizione è stata più appropriata. Va da sé che gli effetti collaterali delle terapie sono assai minori. L'ultima frontiera, la più avanzata, sarà quella delle terapie dirette contro le cellule staminali dei tumori. È una strada molto promettente. Il futuro continua.
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La primavera fa pensare alla vita e l'azalea della ricerca, che da 25 anni in questa stagione appare nelle piazze e nelle strade per iniziativa dell'Associazione italiana per la ricerca sul cancro, è un appuntamento con la vita.
Perché dico questo? Perché questi 25 anni simboleggiati dall'azalea della ricerca corrispondono a una vera rivoluzione nella cura dei tumori femminili e a progressi quasi impensabili, risultato di ricerche avanzate che si sono poste come obiettivo la salvaguardia della vita e della salute delle donne. Dalla diffusione della chirurgia conservativa del seno alla disponibilità di trattamenti mirati, fino alla diffusione dell'assistenza psicologica alle pazienti, tutto concorre a spiegare il rapido miglioramento delle prognosi.
Vorrei cominciare dal tumore del seno, il campo in cui mi sono principalmente battuto. Qui il progresso è stato enorme e veramente in direzione della vita. Trent'anni fa la metà delle donne ammalate non ce la faceva: oggi l'85 per cento guarisce. Inoltre più di un terzo delle pazienti (un dato che mi entusiasma) arriva alla diagnosi con lesioni così piccole che le percentuali di guarigione sfiorano il 99 per cento.
La storia della cura del tumore mammario ha fatto registrare, in questi ultimi 25 anni, continui passi in avanti. È avvenuto grazie alle scoperte fatte negli ambiti più diversi: nella biologia, nella chirurgia, nella terapia farmacologica, nella radioterapia, senza dimenticare una diagnostica per immagini che è andata diventando sempre più raffinata e precisa.
È avvenuto anche perché si è sviluppata la capacità di comprendere la portata di alcune di queste scoperte e, soprattutto, di adattarvisi con mutamenti culturali anche molto significativi, che hanno comportato talvolta il capovolgimento di alcune impostazioni terapeutiche consolidate da anni.
Uno degli esempi più significativi è l'evoluzione della chirurgia del cancro al seno. Fino agli anni Ottanta, infatti, era ritenuta imprescindibile l'asportazione totale della mammella colpita, dei linfonodi ascellari che si supponeva potessero essere interessati, e sovente anche della mammella controlaterale.
Il risultato era una mutilazione devastante, che comportava gravi conseguenze psicologiche per la donna. Si è cominciato allora a pensare che forse era possibile asportare soltanto la parte realmente colpita e si è giunti a considerare prima l'asportazione solo della mammella interessata, poi del tumore e della zona circostante (con la quadrantectomia) e da ultimo solo della massa neoplastica, con la tumorectomia. Nel proporre per primi la quadrantectomia, i miei collaboratori ed io eravamo stati molto isolati, ed eravamo stati feriti da molte critiche.
Poi arrivarono i risultati, ottimi. La nostra ricerca aveva preso in considerazione 701 donne con tumore di diametro inferiore a 2 cm., sottoposte all'intervento tradizionale di mastectomia oppure a quello innovativo di quadrantectomia. Le seguimmo per 20 anni, e il lungo follow up ci ripagò con una notizia di contenuto rivoluzionario: il tasso di guarigione era stato identico nei due gruppi. Poi arrivarono i riconoscimenti.
C'è un orgoglio che non deriva da vanità, ma dalla coscienza di aver lavorato duramente e nella direzione più utile. Per fare quel 'bene dei malati' che è un concetto in cui io credo ancora, anche se sembra passato di moda. Lasciatemi quindi dire che mi sono sentito orgoglioso quando, nel 2002, un editoriale del 'New England Journal of Medicine' promosse in modo definitivo la chirurgia conservativa del seno.
Il passo successivo è stato quello di riconsiderare il significato e il modo di affrontare i linfonodi ascellari, un problema cruciale per la strategia di prevenzione delle metastasi. Anche qui la scelta - che ha proceduto di pari passo con la ricerca 'traslazionale', quella che porta subito i risultati al letto del malato - ha guardato in avanti e ha verificato la possibilità di un intervento conservativo. Tale è stata l'innovazione della metodica del linfonodo-sentinella, ormai adottata in tutto il mondo.
Sempre su questa strada, che si può riassumere nell'obiettivo di passare 'dal massimo trattamento tollerabile al minimo efficace', si è giunti poi alla radioterapia intraoperatoria, che ha un doppio vantaggio: quello di poter essere somministrata durante l'operazione, quando la zona da irradiare è ancora allo scoperto (quindi con grande precisione ed efficacia) e quello di poter concentrare la dose efficace in una sola seduta, evitando disagevoli trasferimenti alle pazienti che abitano lontano dall'ospedale, e dribblando l'ostacolo costituito, in molte regioni, dalla scarsità delle strutture di radioterapia.
Siamo infine arrivati al progetto Roll, acronimo inglese che sta per 'Radioguided Occult Lesion Investigation'. È la più moderna tecnica di asportazione chirurgica dei tumori del seno non palpabili: una piccola quantità di tracciante radioattivo viene iniettata nella zona da operare, che viene successivamente rimossa chirurgicamente grazie alla guida di una sonda che capta la radioattività. All'Istituto Europeo di Oncologia di Milano, di cui sono il direttore scientifico, sono state già operate così oltre mille (e sottolineo) pazienti.
Le ricadute di questo nostro lavoro vogliamo metterle a disposizione di tutto il mondo, e in particolare dei paesi che hanno meno opportunità di cure avanzate. Come l'Egitto, dove la mia Fondazione e la Scuola Europea di Oncologia hanno lanciato una campagna di prevenzione del tumore del seno in collaborazione con l'Ambasciata italiana e con l'Ospedale italiano Umberto I del Cairo. Una delle caratteristiche di questa campagna è il coinvolgimento attivo della comunità, proprio quel concetto di Welfare Community fondato su un tipo di società che impara ad aver cura della propria salute: l'autopalpazione del seno viene insegnata a giovani donne-medico egiziane, che poi educano le donne locali a questa tecnica e le istruiscono a chiedere la visita all'Ospedale Umberto I in caso di sospetti. In un paese a prevalenza islamica, che si trova a fare i conti con storici ostacoli culturali, questa rete di donne ha tutte le caratteristiche per poter funzionare.
Anche per gli altri tumori femminili i progressi degli ultimi 25 anni sono stati significativi: voglio ricordare innanzitutto la netta diminuzione dei tumori del collo dell'utero, grazie alle grandi campagne informative sul pap test. Ormai l'esame periodico è passato nella cultura collettiva, e fin da giovanissime le donne sanno che si tratta di un esame strategico per la salvaguardia della vita e della salute: le piccole lesioni precancerose vengono operate con risultati positivi al 100 per cento, proprio perché scoperte in tempo.
Adesso all'arma preventiva del pap test è andata ad aggiungersi una delle migliori scoperte degli ultimi anni: la messa a punto di un vaccino contro il papillomavirus, che si trasmette con i rapporti sessuali ed è responsabile della quasi totalità dei tumori del collo dell'utero. Un grande passo avanti è stata la decisione, presa tre anni fa dal ministero della Salute, di vaccinare tutte le dodicenni, e sicuramente tra non molto si vedranno i risultati di questa grande campagna di prevenzione. Noi dell'Istituto Europeo di Oncologia abbiamo voluto dare una mano con un progetto che è nello stesso tempo d'interesse clinico e d'interesse scientifico, vaccinando cioè mille ragazze di 18 anni dell'area milanese, e seguendole poi gratuitamente per cinque anni.
Nel fare il bilancio dei progressi compiuti negli ultimi 25 anni, non si può dimenticare il ruolo della genetica. I test genetici, soprattutto, appaiono come una delle strade del futuro per fare prevenzione. Ci sono adesso test genetici per varie malattie. Nel campo dei tumori femminili, ricordo il caso della predisposizione ai tumori della mammella per la mutazione dei geni Brca 1 e 2, che sono utilissimi per la definizione del rischio. L'unico problema di questi test è il loro costo, reso alto perché coperto da brevetto. Bisogna fare un grande sforzo di ricerca per seguire l'esempio dell'Ifom di Milano, che ha messo a punto per il rischio di tumore del seno un test genetico che cosa dieci volte di meno di quello in commercio, e che dà la risposta in sole 48 ore.
Il valore principale della conoscenza del fattore di rischio, come appunto il Brca 1 e 2, è la possibilità di prevenire la comparsa di una malattia. Per fare un esempio, uno studio che sta per iniziare all'Ie è quello di trattare le ragazze positive al test con un principio attivo, la ferentinide, derivata dalla vitamina A che in uno studio precedente ha dimostrato di ridurre il rischio di tumore mammario nelle giovani donne.
I farmaci, infine. È un campo in cui è cambiato tutto, grazie all'applicazione delle conoscenze biolemolecolari. Si è passati da una strategia in cui si cercava di distruggere le cellule neoplastiche con farmaci antiproliferativi che agivano però su tutte le cellule, a molecole che invece individuano i punti deboli o comunque le caratteristiche peculiari delle cellule cancerose, e colpiscono solo quelle.
Sono i farmaci 'intelligenti', e mai definizione è stata più appropriata. Va da sé che gli effetti collaterali delle terapie sono assai minori. L'ultima frontiera, la più avanzata, sarà quella delle terapie dirette contro le cellule staminali dei tumori. È una strada molto promettente. Il futuro continua.
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